Правила ОМС 2021 и закон 158Н: скачать последние изменения

Приказ Минздрава России от 02.03.2021 N 158н Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 2 марта 2021 г. N 158н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ (ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2018, N 53, ст. 8415) и подпунктом 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) согласно приложению.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. N 405ан “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 августа 2015 г., регистрационный N 38413);

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 июля 2016 г. N 456н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июля 2016 г., регистрационный N 42894).

к приказу Министерства здравоохранения

от 2 марта 2021 г. N 158н

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ (ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Возрастная категория пациента: взрослые

Пол пациента: любой

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, амбулаторно, вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная

Фаза течения заболевания (состояния): вне зависимости от фазы

Стадия и (или) степень тяжести заболевания (состояния): вне зависимости

Осложнения: вне зависимости

Средняя продолжительность лечения законченного случая (количество дней): 365

Нозологические единицы (код по МКБ X ):

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца

I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи

1.2. Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня тропонинов I, T в крови

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

1.3. Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Эхокардиография с фармакологической нагрузкой

Эхокардиография с физической нагрузкой

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки

Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года

Автор: Зайцева Г., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»

Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.

Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.

Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.

Новые полномочия и обязательства ФФОМС

Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

Читайте также:
Zetta страхование путешественников: отзывы, ассистанс и стоимость

Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.

Читайте также:
Страховка в Черногорию для россиян 2021: нужна ли и какую выбрать

Единый реестр медицинских организаций.

Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года).

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.

Заключение договора с ФФОМС.

Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.

Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:

1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;

2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Создание подзаконной базы нормативных актов

Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.

Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:

методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);

порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);

порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Читайте также:
Где указан номер полиса ОМС нового образца и как его узнать в 2021

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Реформа ОМС в 2021 году

reforma_oms_v_2021_godu.jpg

Похожие публикации

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) претерпит значительные изменения в 2021 году после вступления в силу недавно принятых поправок в регулирующее ее законодательство. Ознакомимся с ключевыми новшествами в данной системе.

Реформа ОМС 2021: нормативная база

На нормативном уровне реформа ОМС закреплена Законом от 08.12.2020 430-ФЗ, который внес большое количество изменений в Закон «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Президент РФ В.Путин подписал Закон о реформе ОМС в декабре 2020 года, но основная часть его положений вступает в силу только с 1 января 2021 года. Рассмотрим, какие именно новшества введет указанный закон о реформе ОМС.

Ключевые положения реформы ОМС в 2021 году

В рамках Закона о реформе системы ОМС ст. 5 Закона № 326-ФЗ дополняется пунктом 11, согласно которому финансовое обеспечение предоставления гражданам специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медцентрами в соответствии с базовыми требованиями программы ОМС, будет осуществлять непосредственно Российская Федерация. Это должно положительным образом сказаться на ее доступности и качестве. Когда реформа ОМС в 2020 году обсуждалась на уровне парламентских слушаний, представители ФФОМС отмечали, что контроль над качеством помощи теперь будут оказывать федеральные структуры Фонда вместо территориальных, а распределение объемов финансирования с территориального уровня на региональный, как посчитали законодатели, является для системы прогрессивным. В итоге закон о реформе ОМС Госдума приняла, отразив «миграцию» полномочий по финансированию медицинских услуг в рамках базовой программы страхования от регионов к центру.

Медпомощь, включая специализированную и высокотехнологичную, будут оказывать два типа учреждений:

  • федеральные медицинские центры;
  • прочие медучреждения.

В данной части закон предусматривает, что для реализации федеральной медпомощи потребуется установление порядка распределения различных видов помощи и определения тарифов в рамках базовой программы ОМС. Обе эти задачи предстоит решить Правительству России (п. 8, 12 ст. 1 Закона № 430-ФЗ). В свою очередь, региональным комиссиям по-прежнему нужно будет распределять объемы медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, отдавая при необходимости правомочия на исполнение таких услуг федеральным медицинским центрам.

Все медорганизации, участвующие в системе ОМС, включаются в единый реестр, внутри которого их распределят еще по двум реестрам:

  • медорганизаций, оказывающих медпомощь по территориальным программам ОМС;
  • федеральных медицинских центров, оказывающих помощь по базовой программе ОМС.
Читайте также:
Спорт

Полномочия по установлению порядка проведения контроля качества, объемов, сроков, условий предоставления медпомощи по ОМС переходят от ФФОМС к Минздраву РФ. Проверку качества медицинских услуг будут осуществлять 2 группы экспертов (порядок ведения реестра таких экспертов установит Минздрав):

  • группа, проверяющая деятельность федеральных медцентров (базовые программы ОМС);
  • группа, проверяющая деятельность медучреждений, участвующих в реализации территориальных программ.

Исключена внедоговорная медпомощь по ОМС. В системе ОМС будет предусмотрено заключение 3-х типов соглашений:

  • между федеральным медицинским центром и ФФОМС на медицинские услуги по базовой программе ОМС;
  • между медучреждением, страховой компанией и ТФОМС на медицинские услуги по территориальной программе (оплачивать такие услуги будет страховая компания);
  • между медучреждением, страховой компанией и ТФОМС за медицинские услуги по базовой программе за счет средств ТФОМС (такая схема будет применима, если медопомощь оказывается в субъекте, отличном от региона оформления страхового полиса, как следует из обновленной ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Договоры с участием медучреждений, страховых фирм и ТФОМС при этом всегда будут трехсторонними (ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В ст. 39 Закона № 326-ФЗ появился п. 4.1, согласно которому в договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанность ТФОМС проводить медико-экономический контроль (МЭК) на территории соответствующего субъекта РФ. Сейчас указанный вид контроля осуществляют в том числе страховые компании. С учетом прекращения выполнения ими данной функции, предусматривается уменьшение расходов страховой компании на ведение дел по направлениям ОМС до 0,8% – 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую компанию по дифференцированным подушевым нормативам (обновленный п. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Сегодня норма расходов на ведение дела составляет 1% – 2%.

Госдума приняла закон о реформе системы ОМС, в котором роль страховых организаций даже с учетом перехода полномочий по МЭК к территориальным подразделениям ФОМС останется значимой: в соответствии с обновленным пп. 10 п. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, страховая компания сможет осуществлять контроль объемов, срока, качества и условий оказания медпомощи, в том числе, с помощью медико-экономической экспертизы.

Разница между МЭК и указанной экспертизой будет заключаться и в том, что результаты МЭК в новой редакции Закона № 326-ФЗ не подлежат обжалованию в претензионном порядке, а результаты экспертизы, как и ранее, могут быть обжалованы таким способом. Вместе с тем, медорганизация сможет обжаловать заключения как ФФОМС, так и ТФОМС в суде (п. 5 ст. 42 Закона № 326-ФЗ).

Реформа системы ОМС: кто получит преференции?

Итак, Владимир Путин подписал закон о реформе системы ОМС – она, действительно, весьма масштабна. Застрахованные лица получат в соответствии с ней определенные преимущества.

Утвержденная реформа ОМС в 2021 году, как ожидается, должна существенно улучшить положение граждан, которые пользуются медицинскими услугами по программам ОМС.

В рамках реформы ОМС Госдума, принимая закон, сохранила право застрахованных пациентов самостоятельно выбирать медучреждение, включая федеральные медцентры (порядок направления в них должен разработать Минздрав).

Таким образом, можно рассчитывать на повышение доступности высококвалифицированных медуслуг. Ожидается также, что субъекты РФ смогут направлять граждан в федеральные медучреждения без необходимости решения вопросов об оплате медицинских услуг – за финансирование ответит федеральный источник.

Для организаций и ИП-работодателей, уплачивающих взносы по программам ОМС, со вступлением в силу положений реформы ничего не изменится. Они не принимают прямого участия в правоотношениях между гражданами (пусть и являющимися работниками таких организаций), медучреждениями, страховыми фирмами и ФОМС. Вместе с тем, работодатели могут быть активными участниками системы добровольного страхования здоровья работников.

Полные тексты нормативных документов в актуальной редакции вы всегда сможете посмотреть в КонсультантПлюс.

Правила ОМС: федеральный закон №326 и приказ Минздрава №158 — последние редакции документов

Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.

Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.

Основная часть правил собрана также в Приказе Министерства здравоохранения России №158н от 28.02.2011 (последняя редакция от 11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

  1. Что такое ОМС?
  2. Общие положения
  3. Правила оформления полиса
  4. Получение полиса
  5. Замена полиса
  6. Права и обязанности застрахованных
  7. Когда обращаться за помощью в страховую
  8. Порядок оказания медицинской помощи

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Читайте также:
Cтраховка для визы во Францию: цена, отзывы и как купить онлайн

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

  • все работающие граждане РФ;
  • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
  • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
  • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
  • беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

  • профилактическая медицинская помощь;
  • первичная медицинская помощь;
  • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
  • диагностика заболеваний;
  • стационарное и амбулаторное лечение;
  • вакцинация;
  • покупка лекарств по льготным ценам;
  • диспансеризация детей;
  • ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

Общие положения

Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

Актуальная версия правил обязательного медицинского страхования собрана в последней редакции Приказа Министерства здравоохранения России N 158н от 28.02.2011 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Необходимо выделить несколько основных положений:

  1. Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
    Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
  2. Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
    Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
  3. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Правила оформления полиса

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

  • свидетельство о рождении;
  • СНИЛС (при наличии);
  • паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

  • паспорт;
  • СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

  • паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
  • СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

  • паспорт;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

  • номер полиса;
  • ФИО;
  • дата рождения;
  • подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

Получение полиса

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.

Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

  • выдача на месте работы;
  • доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.

Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.

Читайте также:
Страховка на Бали 2021: какую выбрать, цена, отзывы и как купить онлайн

Существует возможность получения полисов через МФЦ.

Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

Замена полиса должна производиться в следующих случаях:

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания;
  • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

  • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
  • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
  • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
  • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
  • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
  • защиту персональных данных;
  • получение питания при нахождении в стационаре;
  • отказ от лечения;
  • соблюдение врачебной тайны;
  • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

  • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
  • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
  • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
  • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
  • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Как сделать ЭКО бесплатно — https://strahovanie365.ru/medical/oms/eko/.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

Когда должна помочь страховая компания:

  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Читайте также:
Страховка в Великобританию для визы 2021: цена, требования, как купить онлайн

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

Правила ОМС: федеральный закон №326 и приказ Минздрава №158 — последние редакции документов

Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.

Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

  • все работающие граждане РФ;
  • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
  • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
  • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
  • беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

  • профилактическая медицинская помощь;
  • первичная медицинская помощь;
  • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
  • диагностика заболеваний;
  • стационарное и амбулаторное лечение;
  • вакцинация;
  • покупка лекарств по льготным ценам;
  • диспансеризация детей;
  • ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

Общие положения

Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

Необходимо выделить несколько основных положений:

  1. Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
    Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
  2. Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
    Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
  3. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Правила оформления полиса

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

  • свидетельство о рождении;
  • СНИЛС (при наличии);
  • паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

  • паспорт;
  • СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

  • паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
  • СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

  • паспорт;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

  • номер полиса;
  • ФИО;
  • дата рождения;
  • подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

Читайте также:
Где смотреть серию и номер полиса в ОМС старого образца

Получение полиса

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.

Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

  • выдача на месте работы;
  • доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.

Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.

Существует возможность получения полисов через МФЦ.

Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания;
  • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

  • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
  • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
  • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
  • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
  • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
  • защиту персональных данных;
  • получение питания при нахождении в стационаре;
  • отказ от лечения;
  • соблюдение врачебной тайны;
  • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

  • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
  • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
  • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
  • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
  • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.
Читайте также:
Cтраховка для визы во Францию: цена, отзывы и как купить онлайн

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

Принят закон о реформе системы ОМС

Автор: Александра Рожкова

С января 2021 года в силу вступает ряд важных изменений, касающихся системы обязательного медицинского страхования. В частности, клиники с этого момента будут финансироваться непосредственно из Федерального Фонда медицинского страхования, о чем гласит закон, подписанный 8 декабря 2020 года Президентом РФ.

Название закона и когда вступает в силу

Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Главное простыми словами

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

    переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается . Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.

Кто получает преимущества

Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

Ссылка на нормативный акт

Вопросы и ответы

В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.

По их мнению, пациентов может ожидать:

    ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС

Какая система действует сейчас

До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

Есть ли выгода для больниц

Исключение посредников, в роли которых выступали страховые организации, позволило увеличить финансирование медицинских учреждений федерального уровня. Выгоден для лечебных учреждений и более прозрачный контроль за оказанием медицинских услуг, который будет осуществляться специалистами ФФОМС.

Читайте также:
Zetta страхование путешественников: отзывы, ассистанс и стоимость

Правила ОМС 2021 и закон 158Н: скачать последние изменения

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н
“Об утверждении правил обязательного медицинского страхования”

В действующей последней редакции от 11.01.2017 N 2н (Приказ Минздрава РФ)
Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 N 19998
Начало действия редакции: 11.02.2017
Окончание действия редакции и документа: 27.05.2019
48 страниц А4
Со всеми Приложениями (в т.ч. Правила)
Документ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава РФ от 28.02.2019 N 108н.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 N 74 “О правилах обязательного медстрахования” утверждаются Правила обязательного медстрахования согласно приложению. Настоящие Правила обязательного медстрахования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медстрахования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326 “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

Разделы документа:

  • I. Общие положения
  • II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом
  • III. Единые требования к полису обязательного медицинского страхования
  • IV. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу
  • V. Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
  • VI. Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
  • VII. Порядок направления территориальным фондом сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
  • VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
  • IX. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования
  • X. Порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования
  • XI. Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
  • XII. Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации
  • XIII. Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации
  • XIV. Заключение и исполнение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями в 2011 году
  • XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
  • Приложение N 1. Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
  • Приложение N 2. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)
  • Приложение N 3. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путём подачи заявления. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объёме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями, путём подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом обязательного медицинского страхования на его официальном сайте в сети “Интернет” и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объёме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

При подаче заявления с указанием формы полиса – электронный в составе универсальной электронной карты – застрахованному лицу необходимо не позднее 5 рабочих дней после подачи заявления в страховую медицинскую организацию подать заявление о выдаче универсальной электронной карты в уполномоченную организацию субъекта РФ, определённую для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальных электронных карт. Выдача изготовленной универсальной электронной карты осуществляется в уполномоченной организации субъекта РФ.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: