326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изменениями и дополнениями)

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

С изменениями и дополнениями от:

14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г., 28 июля, 1 декабря 2012 г., 11 февраля, 2, 23 июля, 27 сентября, 25 ноября, 28 декабря 2013 г., 12 марта, 10, 21 июля, 1 декабря 2014 г., 14, 30 декабря 2015 г., 3 июля, 28 декабря 2016 г., 27 июня, 29 июля, 27, 28 ноября, 25 декабря 2018 г., 6 февраля, 26 июля, 2 декабря 2019 г., 28 января, 1, 24 апреля, 8 декабря 2020 г., 24 февраля 2021 г.

Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года

Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

ГАРАНТ:

См. комментарии к настоящему Федеральному закону

29 ноября 2010 г.

Принят новый закон, регулирующий обязательное медицинское страхование (ОМС) в России.

Цель – усилить гарантии прав граждан на бесплатную медпомощь.

Он определяет принципы ОМС. Это, в частности, всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финсистемы. Закрепляются правовой статус участников ОМС и механизм их взаимодействия, полномочия госорганов в этой сфере.

Предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Они утверждаются на федеральном и региональном уровнях соответственно. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медполис. Последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медпомощь.

Постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и наши граждане.

Гражданин может выбирать медорганизацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их перечень доступен на официальных сайтах территориальных фондов ОМС. Сменить страховую организацию можно 1 раз в году, подав заявление в новую не позднее 1 ноября. Чаще – если меняется место жительства или прекращается действие договора о финансовом обеспечении ОМС.

Введен уведомительный порядок участия в системе ОМС любых медорганизаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС.

Тариф на оплату медпомощи устанавливается соглашением между уполномоченным региональным органом, ТФОМС, представителями медицинских и страховых организаций, профессиональных медассоциаций, профсоюзов медработников.

С 2013 г. скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС, а высокотехнологичная – с 2015 г.

Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 2012 г.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением положений, для которых частью 2 статьи 53 установлен иной срок вступления их в силу

Текст Федерального закона опубликован в “Российской газете” от 3 декабря 2010 г. N 274, в Собрании законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, в “Парламентской газете” от 10 декабря 2010 г. N 64

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Федеральный закон от 24 февраля 2021 г. N 20-ФЗ

Изменения вступают в силу с 24 февраля 2021 г. и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. N 430-ФЗ

Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. N 429-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 декабря 2020 г.

Федеральный закон от 24 апреля 2020 г. N 147-ФЗ

Изменения вступают в силу с 5 мая 2020 г.

Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 апреля 2020 г.

Федеральный закон от 28 января 2020 г. N 3-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 февраля 2020 г.

Федеральный закон от 2 декабря 2019 г. N 399-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2020 г.

Федеральный закон от 26 июля 2019 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу с 6 августа 2019 г.

Федеральный закон от 6 февраля 2019 г. N 6-ФЗ

Изменения вступают в силу с 17 февраля 2019 г.

Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 28 ноября 2018 г. N 437-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г. и с 1 января 2021 г.

Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. N 425-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу с 10 августа 2018 г.

Федеральный закон от 27 июня 2018 г. N 164-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 июля 2018 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 493-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 473-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Читайте также:
Проверка полиса ОМС в офисе или через интернет в 2021 году

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 472-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. N 432-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 14 декабря 2015 г. N 374-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением пунктов 1 и 2, подпунктов “а” – “г”, “е” пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2016 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 418-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2015 г., за исключением пункта 6 и подпункта “д” пункта 7 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Действие положений части 18 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 12 марта 2014 г. N 33-ФЗ

Изменения вступает в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 390-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений, вступающих в силу с 1 января 2014 г.

Положения части 12.1 статьи 50 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Положения части 17 статьи 51 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2013 г.

Федеральный закон от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 11 февраля 2013 г. N 5-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. N 213-Ф3

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в пункт 1 части 12.2 статьи 51, вступающих в силу с 1 января 2013 г.

Положения части 2 статьи 50 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 28 июля 2012 г. N 133-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. N 379-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в часть 12 статьи 50, вступающих в силу с 1 января 2012 г.

Положения части 6 статьи 26, части 6.1 статьи 50, частей 15 и 16 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 14 июня 2011 г. N 136-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Приняты поправки к Закону об обязательном медицинском страховании

8 декабря 2020 года официально опубликованы изменения , которые вносятся в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326). Большая часть изменений связана с финансированием федеральных медицинских организаций и оказанием ими специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Помимо этого Минздрав России наделен новыми полномочиями. Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изменения претерпели и иные нормы.

Про федеральные медицинские организации

С 2021 года к ведению Российской Федерации отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи , оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные МО), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 5 ФЗ № 326 дополнена пунктом 11) .

Отмечается, что федеральная МО включается в единый реестр медицинских организаций на основании заявки на распределение ей объемов медпомощи, речь о которой идет выше. Заявку на следующий год необходимо подать до 25 декабря 2020 года, а в последующие годы – не позднее 1 сентября текущего года на следующий год.

Читайте также:
Страховка от невыезда за границу: сколько стоит и что включает

Тарифы на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных МО будут устанавливаться не тарифным соглашением, о котором сказано в части 2 статьи 30 ФЗ № 326, а непосредственно Правительством РФ в составе базовой программы ОМС (часть 3.1 статьи 30 ФЗ № 326).

Частью 3.1 статьи 35 ФЗ № 326 определено, что в базовой программе ОМС отдельно устанавливаются нормативы объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой федеральными МО (специализированной, в том числе высокотехнологичной, в стационарных условиях и условиях дневного стационара), в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи, а также перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых указанными медицинскими организациями оказывается медпомощь.

При этом такие объемы предоставления МП распределяются и перераспределяются между федеральными МО с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством Российской Федерации.

Введена статья 39.1 ФЗ № 326 о договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, регулирующая правоотношения между федеральными МО и ФФОМС. В рамках данного договора страховые медицинские организации (далее также СМО) исключены из схемы взаимодействия с федеральными МО. По указанному договору на ФФОМС возложены определенные обязанности, в т.ч. по оплате оказанной медицинской помощи и по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Отметим также и то, что изменения коснулись статьи 16 ФЗ № 326 о правах застрахованных лиц. Так ФЗ № 326 в новой редакции предоставляет право застрахованному лицу на выбор медицинской организации (как и было ранее). Однако из новых норм следует, что застрахованный может обратиться в федеральную МО для оказания ему специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи по направлению, порядок которого определяется Минздравом. Проект порядка такого направления был опубликован еще 25 ноября 2020 года на портале проектов НПА.

Федеральная медицинская МО имеет право оказывать первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой. А оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи в рамках территориальной программы будет возможно в случае распределения ей объемов предоставления МП комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС (часть 2.3 статьи 15 ФЗ № 326).

Новые полномочия Минздрава России

Определено, что Минздрав России устанавливает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам * , а также ее финансового обеспечения. Это вытекает из изменений статьи 7 ФЗ № 326.

Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования также будет установлен Минздравом, что вполне логично, т.к. указанное информирование является частью вышеназванного порядка контроля.

Согласно дополнениям к статье 15 ФЗ № 326, федеральная МО, намеревающаяся осуществлять деятельность в рамках программы ОМС, должна направить в ФФОМС заявку на распределение ей объемов медпомощи. При этом форма заявки и порядок ее подачи будет определять Минздрав России. Проект соответствующего приказа Минздрава опубликован на портале проектов НПА.

Также Минздрав вместо ФФОМС будет устанавливать требования к структуре и содержанию тарифного соглашения. Соответствующее изменение внесено в часть 2 статьи 30 ФЗ № 326.

О территориальной программе

Внесены изменения в часть 10 статьи 36 ФЗ № 326 о распределении объемов медицинской помощи. Страховые медицинские организации в данной норме уже не упоминаются, для наглядности ниже представлено сравнение формулировок указанной нормы.

Старая редакция Новая редакция
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Медико-экономический контроль

Проведение медико-экономического контроля отнесено к компетенции ТФОМС, об этом упоминается в части 2.1 статьи 39 ФЗ № 326. При этом данную функции более не будут осуществлять страховые медицинские организации, соответствующие изменения были внесены в часть 2 статьи 38 ФЗ № 326.

Помимо этого, изменено само понятие медико-экономического контроля, закрепленное в части 3 статьи 40 ФЗ № 326:

Старая редакция Новая редакция
Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи
Читайте также:
Страховка Тинькофф для шенгенской визы 2021: стоимость и отзывы

В претензионном порядке по-прежнему можно обжаловать результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Однако законодатель оставил возможность обжалования, в части 5 статьи 42 ФЗ № 326 теперь определено, что при несогласии медицинской организации с заключением ФФОМС или с решением или заключением ТФОМС , она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Договор на оказание и оплату медпомощи

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС теперь будет трехсторонним.

Сторонами договора будут являться медицинские организации, страховые медицинские организации и ТФОМС. Соответствующая правка внесена в часть 1 статьи 39 ФЗ № 326.

Также установлены нормы, в соответствии с которыми, ТФОМС должны будут оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным, за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС. Подробнее смотрите в таблице ниже.

Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в старой редакции Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в новой редакции Новая норма об обязанности оплаты медицинской помощи (часть 2.1 статьи 39 ФЗ № 326)
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи * , распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией
2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования медицинская помощь оплачивается ТФОМС

Информационное обеспечение персонифицированного учета

Введены нормы об информационном обеспечении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (статья 44.1 ФЗ № 326).

Установлено, что осуществляться обеспечение будет посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования. Оператором назначен ФФОМС, а порядок функционирования системы определяется Правительством РФ.

Сокращение РВД

Расходы СМО на ведение дела по ОМС сокращены с 1-2 % до 0.8-1.1 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Подобная правка внесена в часть 18 статьи 38 ФЗ № 326.

И еще…

Норма о невозможности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС была сохранена в обновленной версии ФЗ № 326. И это при том, что в обязанности медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату МП не входит оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

Закон вступает в силу с 01.01.2021 года, за исключением нормы о подаче заявки федеральными МО.

Актуальная информация о ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Здоровье граждан — основа всего. Начиная, с 1991 г. государство принимает активное участие в разработке программ и законов, призванных регулировать процесс оказания гражданам медицинской помощи. О современной ситуации в области здравоохранения, полисах ОМС и ДМС, стоит узнать подробнее.

  1. Описание закона
  2. Общие положения закона
  3. Полномочия государства
  4. Стороны соглашения
  5. Права и обязанности
  6. Как происходит организация и финансирование фонда страхования
  7. Финансирование программ
  8. Организация работы
  9. Какие были внесены изменения
  10. Изменения в 2020 году
  11. Что еще ждать
  12. Предполагаемые результаты нововведений
  13. Текст новой редакции 326 ФЗ
  14. Другая законодательная база

Описание закона

В ноябре 2010 г. Совет Федерации и Госдума РФ приняли закон ОМС №326-ФЗ, положения которого призваны отрегулировать процесс предоставления медицинской помощи. Без нее не может основываться и существовать гражданское общество.

Документ состоит из 11 глав и 53 статей, включая общие положения и заключительную часть. С его помощью:

  • определены полномочия РФ и отдельных субъектов в области обязательного мед. страхования;
  • очерчен круг прав и обязанностей задействованных организаций и государства;
  • выделены участвующие в программе субъекты;
  • установлены права и обязанности участников процесса — страховщик, страховая медицинская организация, медицинская организация, застрахованные лица;
  • определено, кто и в какой мере ответственен за финансовое обеспечение ОМС;
  • установлены функции, права и обязанности Федерального и территориального фондов;
  • определены программы ОМС;
  • составлены системы договоров, использующихся в ОМС.
Читайте также:
Страховка для поездки в Латвию и для визы: стоимость и как оформить онлайн

В ФЗ об ОМС также обговаривается возможность контроля объема, срока, качества и условий, на основании которых пациента лечат по страховке. Глава 10 посвящена организации учета в ОМС, а также порядку предоставления и использования полиса. В главе 11 содержатся заключительные положения, позволяющие гражданам рассчитывать на модернизацию закона и предоставление им более качественной помощи с использованием новейших технологий.

Последняя редакция закона об ОМС была осуществлена 28 января 2020 г.

Общие положения закона

Благодаря ОМС любой гражданин России вправе претендовать на бесплатное обслуживание в государственной поликлинике или больнице. В главе 1 ФЗ РФ об обязательном медицинском страховании, состоящей из 4 статей, содержатся общие положения закона, определяются следующие его важнейшие положения. Так:

  • предметом регулирования закона становятся отношения, возникающие в процессе получения гражданами страховки;
  • закон опирается на Конституцию РФ, международные договоры и ряд ФЗ РФ;
  • разъяснения закона даются по установленной Правительством РФ системе.

ОМС предполагает, что:

  • обслуживание граждан осуществляется, исключительно за счет государственных средств;
  • застрахованное лицо является гражданином РФ или владельцем полиса;
  • страховые взносы, за счет которых производится лечение больных, уплачивает работодатель;
  • государство гарантирует защиту прав застрахованных лиц от любых правонарушений;
  • каждому обратившемуся пациенту будет предоставлена качественная медпомощь.

В ст. 3 ФЗ РФ №326-ФЗ обговариваются термины, которые используются с целью внедрения закона. Это:

  • ОМС, как один из видов медицинского страхования и система, принятых государством мер правового, организационного и экономического порядка;
  • страховой риск или событие, влекущее за собой необходимость использования полиса ОМС;
  • объект ОМС или страховой риск;
  • страховое обеспечение или исполнение взятых государством обязательств в отношении граждан;
  • страховой взнос или обязательный налог;
  • застрахованное лицо, за которое платят страховые взносы;
  • базовые программы или обязательный перечень бесплатных услуг;
  • территориальные программы по оказанию населению услуг ОМС.

Полис, полученный гражданином в рамках ОМС, действует на всей территории Российской Федерации. Для этого не нужно специальных приказов и разрешений.

Полномочия государства

Полномочиям Правительства РФ и субъектов РФ посвящена гл. 2 ФЗ РФ №326-ФЗ. Это, прежде всего:

  • главенство в области разработки и осуществления политики в области ОМС;
  • распространение ОМС на всю территорию РФ (имея полис, каждый гражданин, не зависимо от места регистрации или прописки, может им пользоваться, к программе подключается все больше работодателей и регионов);
  • определение лиц, нуждающихся в ОМС и могущих получить медицинское обслуживание по одной из бесплатных госпрограмм;
  • определение размера страхового взноса (тарифа) и способа его получения (платежа) от работодателя;
  • право на определение базовой программы и перечня оказываемых услуг, разработка единых требований к территориальным программам (самостоятельно решать, какие услуги включать в ОМС, а какие сделать платными, региональная власть не может);
  • распределение, предоставление и расходование субвенций, выделенных Федеральным фондом в бюджет территориального фонда ОМС;
  • определение уровня ответственности местных властей и служб;
  • управление средствами, полученными в рамках действия программы;
  • возможность определять принципы организации информационных систем и информационного взаимодействия в подконтрольной сфере;
  • разработка концепции, защищающей права застрахованного гражданина.

Некоторые из полномочий делегируются территориальным местным властям (ст. 6 ФЗ РФ №326-ФЗ). Так, местные власти самостоятельно вправе ставить и снимать с учета страхователей и граждан, потерявших работу, контролировать средства, вращающиеся в рамках ОМС на территории субъекта РФ.

Если гражданин зарегистрирован на территории одного субъекта, но получает медицинскую помощь в другом, то его местный Фонд перечисляет средства за лечение на счета Фонда по месту лечения. Это означает, что гражданину, лечившемуся в Ярославле, но прописанному в Калуге помощь окажут, но Территориальным фондам придется договариваться между собой по вопросу распределения средств.

Стороны соглашения

Бесплатное лечение граждан становится возможным за счет существования Федерального Фонда и территориальных Фондов на местах. Федеральный фонд из собственного бюджета предоставляет субвенции бюджету территориального фонда. Участниками программ ОМС являются:

  • Федеральный и Территориальный фонды;
  • страхователи в числе которых заявлены: исполнительная власть, юридические лица, физлица, нотариусы, адвокаты, физлица, являющиеся нанимателями и уплачивающие страховые платежи за работников и самих себя;
  • страховые медицинские организации.

Страховые, работающие в рамках ОМС работают по договору оказания и оплаты медпомощи по ОМС. У них отдельные полномочия, отличающиеся от полномочий обычных страховых компаний. Страховая, призванная оплачивать лечение работника, также контролирует финансовую составляющую работы медицинского учреждения.

Права и обязанности

Исполнительная власть, уполномоченная к этому на федеральном уровне (ст. 7 ФЗ РФ №326-ФЗ):

  • занимается изданием законов и методических указаний, призванных помочь органам гос. власти в субъекте выполнять свою работу;
  • обеспечивает надзор над нормативно-правовым регулированием, которое осуществляет гос. власть в субъекте РФ;
  • устраняет обнаруженные нарушения;
  • привлекает к ответственности должностных лиц;
  • разрабатывает и утверждает правила, на основании которых будет осуществляться оказание помощи по ОМС;
  • определяет порядок ведения персонифицированного учета;
  • определяет цели и задачи по выполнению программ ОМС.

Перечень полномочий может расширяться. Федеральный фонд имеет больше возможностей, но на нем и большая степень ответственности. Так, сотрудники его обязаны контролировать количество переданных этому органу взносов, определять вид и количество отчетных документов, контролировать граждан и организации, ответственных за соблюдение законодательства в области ОМС.

Читайте также:
РЕСО страхование путешественников: калькулятор, отзывы, ассистанс

Права и обязанности застрахованных лиц рассматриваются в Главе 4 ФЗ РФ №326-ФЗ.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Об организации и финансировании Фонда страхования рассказывается в Главе 5 ФЗ РФ №326-ФЗ. Источниками средств для Фонда являются:

  • государственные субсидии;
  • страховые отчисления работодателей;
  • дополнительные ресурсы.

К дополнительным источникам относят средства, заложенные в Федеральный бюджет, благотворительные средства, доход, полученный от инвестиционной деятельности, продажи ценных бумаг, заемные средства.

Попавшие в Фонд ОМС средства не могут быть из него изъяты и перенаправлены на иные цели, помимо обозначенных. Их нельзя передавать в другие фонды, использовать на нужды государства. Около 95% средств Фонда составляют страховые взносы граждан.

Финансирование программ

В рамках базовой и территориальных программ предусмотрены следующие траты:

  • оплату труда медицинских работников;
  • приобретение лекарств, расходных средств и продуктов питания;
  • расход на покупку инвентаря, инструментов и оборудования;
  • прочие траты.

Все это финансируется работодателем. В Фонд страхования отчисляется процент от заработной платы. Если гражданин безработный, то его лечат за счет бюджета органов власти субъекта РФ и органов местного самоуправления.

Организация работы

Организации работы ОМС, Фондов и всех задействованных организаций, граждан, посвящены Главы 9-10 ФЗ РФ №326-ФЗ. Отдельные положения имеются и в других статьях закона. Это и разработка программ, и утверждение договоров ОМС, и контролирующие функции.

Особое внимание уделено взаимодействию страховых организаций и порядку выдачи полиса.

Какие были внесены изменения

Некоторые ранее действующие постановления и законы считают утратившими силу. Об этом подробно изложено в ст. 52 ФЗ РФ №326-ФЗ.

Например, утратил силу закон от июня 1991 г. №1499-1, а также статьи различных Федеральных законов, использование которых считается более нецелесообразным.

Изменения в 2020 году

В 2020 г. в систему ОМС планируют включить реконструктивно-пластические операции. Ранее эти операции проводились исключительно при наличии квоты, но сейчас их будут делать по обычному полису, что заметно облегчит положение граждан.

После включения нового перечня услуг соответственно будут внесены изменения в ФЗ РФ.

Что еще ждать

  • делать расширенно-комбинированные операции при наличии злокачественного образования у детей и взрослых за счет ОМС;
  • предоставить онкологу право выдавать направление на операцию по месту проживания;
  • разрешить проводить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры в вечернее время, а также в праздники и в выходные;
  • что в отдаленные населенные пункты будет выезжать бригада врачей со всем необходимым оборудованием;
  • расширить перечень стоматологических услуг.

Далее по ОМС можно будет получить еще больше услуг.

Предполагаемые результаты нововведений

Предполагаемым результатом нововведений станет расширение сферы контроля со стороны страховой организации. Так, после включения в ОМС расширенно-комбинированных операций у застрахованных лиц появляется дополнительная гарантия. Страховщик будет контролировать качество и сроки выполнения операции, не позволив медицинскому учреждению затягивать с ее проведением.

Расширение перечня стоматологических услуг позволит гражданам, например, бесплатно восстановить зуб при помощи фотополимерной пломбы. Особое внимание планируется уделять профилактическим осмотрам детей и пожилых людей.

Текст новой редакции 326 ФЗ

В новой редакции закон был выпущен 28 января 2020 г. В дальнейшем он не раз еще будет видоизменяться.

Посмотреть новую редакцию документа можно в интернете, свободный доступ к нему предоставляют большинство специализирующихся на юридической тематике крупных ресурсов.

Другая законодательная база

326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ — не единственный закон, при помощи которого в России регулируется обеспечение граждан медицинской помощью. Это и ст. 41 Конституции РФ, и Постановления Правительства. Застраховаться обязаны даже иностранцы и лица без гражданства, а также те, за кого работодатель не производит отчислений. Полис ОМС должен быть у каждого гражданина, но получить дополнительные услуги можно в рамках программы добровольного медицинского страхования. На федеральном уровне ДМС никак не закреплено, законодатели опираются на Правила страхования и отдельные законодательные акты, Гражданский кодекс.

Особенности федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Более 9 лет уже существует закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Им предусмотрено, что все граждане РФ должны обязательно быть застрахованными, иметь медицинскую страховку. Законом регулируются права и обязанности сторон, а поскольку он касается именно системы здравоохранения, его основные положения должен знать каждый.

  1. Общие положения
  2. Деятельность страховых медицинских организаций
  3. Регулирование отношений сторон в системе медстрахования
  4. Правила оформления и получения полиса
  5. Порядок оказания медпомощи
  6. Видеофайлы

Общие положения

В законе идет речь об ОМС, что расшифровывается как обязательное медицинское страхование. Благодаря этой страховке, человек может бесплатно обслуживаться в государственных клиниках. То есть, он имеет право на бесплатное лечение и обследование.

В первой главе ФЗ №326 об обязательном медицинском страховании в РФ речь идет об основных принципах и правовых аспектах в этой сфере, даются расшифровки основным понятиям, которые применяются в законе.

Все отношения, которые возникают между участниками ОМС, регулируются не только 326-ФЗ, но также другими федеральными и даже международными договорами. Это закон об охране здоровья, об обязательном социальном страховании и другие.

Примечание! Приказ о медицинском страховании граждан в Российской федерации принят 19 ноября 2010 года.

Согласно ФЗ, ОМС осуществляется по таким принципам:

  • ОМС находится на обеспечении государства.
  • Если наступит страховой случай, то застрахованный бесплатно обслуживается в больнице. Здесь важно понимать, что является СС. Это болезнь, травма или другие проблемы со здоровьем, при которых человек нуждается в ОМС. Застрахованным, согласно федеральному закону, является гражданин России.
  • Страховые взносы уплачиваются страхователями.
  • Государство дает гарантию защиты прав застрахованных в системе здравоохранения.
  • Предоставляется качественная врачебная помощь и другое.
Читайте также:
ОМС Ингосстрах-М 2021: условия, официальный сайт и отзывы

Деятельность страховых медицинских организаций

В рамках ОМС действует множество страховых медорганизаций. Именно они предоставляют услуги застрахованным лицам. Согласно закону, эти организации должны иметь лицензию. Их деятельность контролируется исполнительными органами.

Страховая медицинская организация имеет полномочия страховщика. Она не может заниматься любой другой деятельностью.

Регулирование отношений сторон в системе медстрахования

В законе РФ подробно рассказывается о субъектах и участниках ОМС. К последним принадлежат:

  • Застрахованные лица. Это не только граждане Российской Федерации, но и иностранцы, которые прибыли на территорию РФ на время или для постоянного проживания.
  • Страхователи. Это физические или юридические лица, которые осуществляют страховые платежи. По сути, это работодатели.
  • Страховщики. Это Федеральный фонд. Эта организация специально создана в рамках ОМС.

Участниками являются медицинские организации (МО) и страховые медицинские организации (СМО), а также территориальные фонды.

Примечание! У каждого участника и субъекта друг перед другом есть обязанности, а также права.

Согласно принятому ФЗ, застрахованные могут:

  • бесплатно получать услуги в МО;
  • самостоятельно выбирать СМО, менять ее не чаще, чем раз в год, но не позднее 1 ноября;
  • получать достоверную и полную информацию в рамках ОМС;
  • выбирать лечащего врача;
  • получать возмещение материального ущерба в случае некачественной помощи.

Согласно закону, застрахованные должны получить полис, подать заявление на выбор СМО и врача, предоставить правдивую информацию о себе.

Страхователи имеют право на информационную поддержку. Они обязаны:

  • получить лицензию, зарегистрироваться в целях ОМС;
  • платить страховые платежи.

Регистрацией страхователей занимаются территориальные фонды.
Права и обязанности СМО определяются договорами. Полномочия МО заключаются в обжаловании решений СМО и территориальных органов, распоряжении деньгами, выделенными на ОМС.

  • оказание медпомощи застрахованным;
  • учет оказанных услуг;
  • предоставление отчетности страховщикам и территориальным органам;
  • целевое использование денег, выделенных на обязательное медстрахование.

Более подробную информацию можно узнать из 4 главы ФЗ.

Правила оформления и получения полиса

В 10 главе действующего закона идет речь о полисе, который выдается каждому участнику ОМС. В ст. 10 дается расшифровка этому документу. Именно он позволяет своему владельцу бесплатно лечиться и проходить обследование (перечень услуг закреплен программой) по всей России.

Важно! Требования к полису изложены в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 «О правилах обязательного медстрахования».

ФЗ предусмотрено, как получить страховку. Человек должен лично или через своего законного представителя подать письменное заявление (образец) на включение его в систему медстрахования. В этот же день он получит полис. Заменить документ можно в случае его порчи или потери, изменения данных о застрахованном или же смене места жительства. Процедура аналогичная, что и при получении полиса.

Примечание! С 10.08.2018 г. ФЗ был дополнен ст. 49.1, в которой идет речь о признании полиса недействительным.

Согласно федеральному закону, данный документ считается недействительным в таких случаях:

  • прохождение военной службы;
  • переезд в другую страну;
  • аннулирование вида на жительство (для иностранцев);
  • потеря документа.

Во всех этих случаях нужно подать заявление в СМО. За действительностью полисов следит Федеральный и Территориальные фонды.

Порядок оказания медпомощи

Порядок действий утвержден Минздравом России. Медицинская помощь должна оказываться в рамках территориальной программы ОМС. Она может быть 3 видов: плановая, неотложная и экстренная.

В соответствии с законодательством РФ, застрахованный не должен платить за медуслуги в государственных МО, за стационарное лечение, за размещение в общих палатах и другое. Полный список содержится в приказе Минздрава РФ от 28.02.2019 г.

Также в законе прописаны действия в случае нарушения прав застрахованных. Человек должен обратиться к страховому представителю, который предоставит информационную поддержку, проконтролирует качество предоставляемых услуг, организует рассмотрение жалобы.

В СК можно обращаться не только при отказе в предоставлении или получении некачественной медпомощи, но также при нарушении сроков врачебной помощи или же требовании оплаты за полученные услуги.

Гражданам РФ необходимо знать свои права в рамках ОМС, поскольку они касаются самого важного для человека – его здоровья и жизни. Зная ФЗ, можно требовать качественного медобслуживания в лучших медицинских организациях.

326 ФЗ: федеральный закон об обязательном медицинском страховании граждан РФ

Данный закон гарантирует бесплатную медицинскую помощь российским гражданам за счет создания системы обязательного страхования здоровья. Нормативный документ (ФЗ РФ 326 об обязательном медицинском страховании) регулирует отношения между структурными подразделениями, порядок финансирования и контроля.

Структура социальной системы обеспечения населения медицинскими услугами

Система обязательного медицинского страхования (ОМС), также как и добровольное медицинское страхование, включает в себя страхователей, страховщика и застрахованных лиц.

  • граждане;
  • организации и предприятия;
  • медицинские учреждения;
  • страховые организации;
  • Фонд соцстрахования;
  • территориальные фонды.
Читайте также:
Страховка от невылета: что это такое, стоимость и какая лучше в 2021

В роли страховщика выступает государство в лице Правительства РФ. Часть своих функций оно передает на места, главам субъектов федерации. Нормативная база, включая тарифы, определение перечня услуг, устанавливается Правительством.

На видео просто и понятно рассказывается об обязательном медицинском страховании:

На основании Государственной Программы разрабатываются и осуществляются территориальные условия.

Сущность системы – это получение основного пакета медпомощи по месту жительства. На всей территории возможно получить экстренную скорую помощь.

Страхователи – юридические лица, индивидуальные предприниматели, уплачивающие страховые взносы в ФСС.

Это могут быть:

  • государственные;
  • муниципальные;
  • частные предприятия.

Застрахованные лица – работающие граждане, имеющие полис ОМС.

Фонд социального страхования создан как некоммерческая организация и имеет свои структурные единицы в виде территориальных фондов. В его функции входит аккумулирование страховых взносов, софинансирование региональных программ.

Права и обязанности ФСС:

  • является одним из разработчиков госпрограммы гарантированного получения бесплатной медпомощи;
  • осуществляет контроль и управление финансовыми средствами;
  • ведет учет всех застрахованных лиц;
  • определяет количество региональных страховых организаций;
  • медицинских учреждений, оказывающих услуги;
  • проверяет компетентность территориальных фондов;
  • сотрудничает с международными организациями в сфере ОМС.

Территориальные фонды – представители регионального страховщика, которым является высший орган местной исполнительной власти.

Функции территориальных фондов:

  • сбор, учет и расходование средств социального страхования;
  • разработка региональных программ на базе федеральной, в том числе подушевых нормативов;
  • формирование реестра страхователей;
  • застрахованных лиц;
  • защита прав граждан при получении некачественной помощи;
  • ревизия деятельности медучреждений и медстраховых организаций.

Медицинская страховая организация – промежуточное звено между терфондом и медучреждениями, между застрахованными лицами и поликлиникой (больницей).

Она заключает договор об оказании услуг с каждым учреждением и контролирует их выполнение. На основании представленных данных региональный фонд выделяет средства для медицинской страховой компании, которая в дальнейшем распоряжается ими согласно оговоренных условий.

Для оказания амбулаторной, стационарной, экстренной услуги необходимо получить государственную лицензию.

Если задаваться вопросом – как получить полис ОМС, то для участия в госпрограмме ОМС требуется подать заявку в терфонд. Право на включение в реестр медучреждений, оказывающих обязательные медуслуги, имеют организации всех видов собственности.

Правовые гарантии и обязанности медорганизаций:

  • своевременное и в полном объеме получение средств за оказанные страховые услуги;
  • обжалование действий страховых организаций;
  • оказание бесплатной медицинской помощи в соответствии с ОМС, в некоторых случаях больному предоставляется бесплатное МРТ;
  • предоставление необходимой информации пациентам об оказываемых услугах, режиме работы;
  • ведение учета застрахованных лиц;
  • информирование территориального фонда об оказанных услугах.

В случае оказания помощи в не полном объеме, низкого качества финансирование сокращается, или решается вопрос о лишении лицензии.

На видео рассказывается о разнице между обязательным и добровольным медицинским страховании:

Финансирование Госпрограммы ОМС согласно федеральному закону

Отчисления на каждое застрахованное лицо в страховой фонд осуществляют зарегистрированные на территории РФ предприятия и организации. Нужно ли ОСАГО, если есть КАСКО узнайте здесь.

Размер взносов утверждается в каждом субъекте на основе соглашения между исполнительной властью, территориальным фондом, страховой организацией и медучреждением. Структура тарифа (статьи затрат) определяется федеральным исполнительным органом.

В его состав включены:

  • заработная плата персонала и начисления на нее;
  • стоимость лекарств, инструмента, расходных материалов;
  • питание больных;
  • оплата диагностики в других учреждениях;
  • коммунальные платежи;
  • социальные отчисления для медработников;
  • услуги связи, интернета;
  • установка программного обеспечения и поддержка;
  • приобретение оборудования до 100 тыс. руб.

Установленная норма возмещения за оказанную услугу застрахованному лицу в поликлинике (больнице) является постоянной для всех страховых организаций данного региона. Про страховку автомобиля без страхования жизни расскажет эта ссылка.

На видео Финансирование Госпрограммы ОМС:

Доходная часть Федерального фонда состоит:

  • из обязательных страховых взносов;
  • сумм штрафов и пени;
  • недопоступивших платежей;
  • дотаций из Федерального бюджета;
  • прибыли от свободных средств, размещаемых в кредитных или инвестиционных организациях. Как добавить водителя в электронный полис ОСАГО узнайте в этой статье.

Расходные статьи Федерального страхового фонда:

  • субвенции территориальным фондам;
  • выполнение обязательств Правительства;
  • содержание аппарата.

Бюджет территориального фонда формируется на основе:

  • дополнительных отчислений по ОМС от предприятий и организаций;
  • региональных платежей на оказание услуг, не входящих в базовую программу;
  • дотаций из ФСС;
  • начисленных недоимок, штрафов, пени.

Территориальные фонды при недостаточности собственных средств получают субвенции (дотации) из Федерального фонда.

Финансовая поддержка осуществляется при выполнении следующих условий:

  • выполнение требования о страховании неработающего населения в объеме, указанном в бюджете региона;
  • его соответствия показателю, рассчитанному по федеральному нормативу;
  • ежемесячном перечислении 1/12 от утвержденной годовой суммы в ФСС.

Расходы терфондов – это, главным образом, выполнение региональных программ ОМС.

В составе Федерального и территориального фондов создается нормированный запас, необходимый для стабильного финансирования, размер и порядок использования которых определяют высшие федеральные и региональные органы. Про полис ОМС от Росгосстрах читайте тут.

Базовая Программа обязательного медицинского страхования граждан согласно ФЗ РФ 326

Федеральный стандарт, заложенный в ОМС, корректируется на уровне субъектов федерации, исходя из местных условий: возрастных категорий, состояния здоровья населения и инфраструктуры. Про страхование жизни и здоровья ребенка-спортсмена узнайте в этом материале.

Территориальные программы должны обеспечивать снижение смертности от заболеваний, повышение качества медицинских услуг.

Застрахованные граждане, которые оформили страховые взносы на ОМС, имеют право на бесплатное получение всех видов помощи: от экстренной до профилактической с использованием современного диагностического оборудования и инструментария.

Читайте также:
Проверка полиса ОМС в офисе или через интернет в 2021 году

На видео – базовая программа обязательного медицинского страхования:

Федеральный Закон 326-ФЗ, принятый в 2010 году, является основой для функционирования системы обязательного медицинского страхования. Цель документа – установление правовых отношений между участниками, определение базовой Программы, источников финансирования и ответственности сторон, что является обязательным для компаний медицинского страхования.

Замена страхового медицинского полиса на новый при переезде в другой регион

Полис обязательного медицинского страхования: срок действия карточки ОМС

Страховая компания Росно: медицинское страхование обязательное, рейтинг

Как оформить полис ДМС для иностранных граждан

Правила ОМС: федеральный закон №326 и приказ Минздрава №158 — последние редакции документов

Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.

Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

  • все работающие граждане РФ;
  • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
  • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
  • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
  • беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

  • профилактическая медицинская помощь;
  • первичная медицинская помощь;
  • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
  • диагностика заболеваний;
  • стационарное и амбулаторное лечение;
  • вакцинация;
  • покупка лекарств по льготным ценам;
  • диспансеризация детей;
  • ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

Общие положения

Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

Необходимо выделить несколько основных положений:

  1. Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
    Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
  2. Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
    Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
  3. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Правила оформления полиса

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

  • свидетельство о рождении;
  • СНИЛС (при наличии);
  • паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

  • паспорт;
  • СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

  • паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
  • СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

  • паспорт;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

  • номер полиса;
  • ФИО;
  • дата рождения;
  • подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

Получение полиса

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Читайте также:
Электронный полис ОМС: как получить и правильно пользоваться

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.

Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

  • выдача на месте работы;
  • доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.

Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.

Существует возможность получения полисов через МФЦ.

Чем отличаются друг от друга, страховые компании, работающие по системе ОМС — https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii/.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания;
  • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

  • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
  • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
  • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
  • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
  • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
  • защиту персональных данных;
  • получение питания при нахождении в стационаре;
  • отказ от лечения;
  • соблюдение врачебной тайны;
  • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

  • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
  • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
  • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
  • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
  • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Читайте также:
Альфастрахование ДМС 2021: программы, условия, стоимость

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

Лужская межрайонная больница

Официальный сайт

ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года

ВНИМАНИЕ!
В тексте не полная версия ! Полная версия доступна только для скачивания.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН

ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Принят
Государственной Думой
19 ноября 2010 года

Одобрен
Советом Федерации
24 ноября 2010 года

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования”, настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: